0495-768005 Spoedgeval Verwijzen

Tandartsen

Verwijzen

Verwijzen

Hoe kan u verwijzen:

-U stuurt een mail met naam, adres en telefoonnummer van de patiënt en een beschrijving van het probleem en de hulpvraag. Liefst met bijgevoegd een röntgenfoto.

Of u vult onderstaand formulier in op de website. Wij nemen dan zelf contact op met de patiënt voor het maken van een consultafspraak.

    Gegevens verwijzende




    Gegevens Patiënt












    Upload hieronder eventueel benodigde bestanden. Maximale grootte 4mb.




    Lees in onze privacyverklaring hoe we de gegevens uit dit formulier verwerken.
    Wij gebruiken de gegevens die u hier achterlaat alleen om contact met u op te nemen. Als u daarna uiteindelijk besluit dat u zich toch niet laat inschrijven bij een van onze praktijken, dan vernietigen wij uw gegevens volgens de wettelijke termijn die hiervoor staat.